Boletín Laboral No. 31

Boletín Laboral No. 31

 

INFORMATIVO LABORAL

Reconocimiento y pago de incapacidades superiores a los 540 días

 

El pasado 27 de julio de 2018 se publicó en el Diario Oficial el Decreto 1333 de 2018 del Ministerio de Salud y Protección Social, por medio del cual se reglamenta el reconocimiento y pago de las incapacidades superiores a los 540 días y se dictan otras disposiciones.

 

¿Qué motivó la expedición del Decreto 1333 de 2018?

 

El Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 1333 de 2018 con el fin de dar cumplimiento a lo señalado por el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015, en relación con el pago de las incapacidades superiores a los 540 días y el procedimiento de revisión de las incapacidades de conformidad con el artículo 41 de la Ley 100 de 1993.

 

¿Cuál es el objetivo del Decreto 1333 de 2018?

 

El Decreto 1333 de 2018 establece lo siguiente:

 

  1. Reglamenta el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad de origen común y el momento de calificación de la pérdida de capacidad laboral.
  2. Regula el pago y reconocimiento de las incapacidades de origen común superiores a los 540 días.
  3. Enumera los requisitos del Concepto de Rehabilitación.
  4. Establece las situaciones de abuso del derecho en el reconocimiento de las incapacidades de origen común y el procedimiento para la suspensión del pago de la incapacidad.
  5. Señala las causales de suspensión o no reconocimiento de las incapacidades.

 

¿Qué es una incapacidad laboral de origen común?

 

Es una prestación económica de naturaleza temporal, a cargo del empleador y las administradoras del Sistema de Seguridad Social Integral que busca proteger a los afiliados que han sufrido un menoscabo en su estado de salud como consecuencia de una enfermedad o accidente de origen común, que les impide obtener ingresos.

 

¿Con el nuevo Decreto 1333 de 2018, quiénes son los encargados del pago y reconocimiento de las incapacidades de origen común y cuáles son las etapas del pago?

 

Si la EPS no remite el concepto de rehabilitación a la AFP al día 150, la EPS deberá asumir el pago de la incapacidad a partir del día 180, hasta que emita y envíe el señalado concepto.

Según la ley, las AFP solo deben reconocer y pagar las incapacidades a partir del día 180, siempre y cuando el concepto de rehabilitación sea favorable. No obstante, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha aclarado que las AFP deben pagar las incapacidades así el concepto sea desfavorable.

 

¿A qué se encuentra sujeto el reconocimiento y pago de las incapacidades a partir del día 540?

 

El reconocimiento y pago de la incapacidad por origen común procederá por parte de las EPS a partir del día 540, siempre y cuando exista concepto favorable de rehabilitación. El decreto NO establece un límite temporal.

 

¿Existe algún límite para el reconocimiento y pago de las incapacidades superiores a los 540 días?

 

Sí, en cualquier momento o después del día 540, si el concepto de rehabilitación favorable cambia a desfavorable se suspende el pago de la incapacidad y se da inicio al trámite de calificación de la pérdida de capacidad laboral.

Así mismo, las incapacidades laborales están sujetas a la no existencia de situaciones de abuso del derecho y/o causales de suspensión o no reconocimiento de pago de la incapacidad.

 

¿En qué momento se emite el concepto de rehabilitación y cada cuánto puede variar?

 

El concepto de rehabilitación bien sea favorable o desfavorable es emitido inicialmente por la EPS al día 120 de la incapacidad y es remitido a la AFP correspondiente al día 150.

A partir de la emisión del concepto de rehabilitación por parte de la EPS, los médicos tratantes deberán realizar un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de la capacidad laboral.

Se entiende entonces que, cada 60 días calendario a partir de la emisión del concepto de rehabilitación, el concepto puede variar de favorable a desfavorable o viceversa según el concepto del médico tratante.

 

¿Cuáles son los requisitos del concepto de rehabilitación?

 

El Decreto 1333 de 2018 establece que el Concepto de rehabilitación expedido por las EPS deberá contener como mínimo lo siguiente:

 

  1. Información general del paciente.
  2. Diagnósticos finales y sus fechas.
  3. Etiología demostrada o probables diagnósticos.
  4. Descripción de las secuelas anatómicas y/o funcionales, con el respectivo pronóstico (bueno, regular o malo).
  5. Resumen de la historia clínica.
  6. Estado actual del paciente.
  7. Terapéutica posible.
  8. Posibilidad de recuperación.
  9. Pronóstico del paciente a corto plazo (menor de un año) y a mediano plazo (mayor de un año).
  10. Tratamientos concluidos, estudios complementarios, procedimientos y rehabilitación realizada, indicando fechas de tratamiento y complicaciones presentadas.
  11. Nombre, número del registro profesional, tipo y número del documento de identidad.
  12. Firma del médico que lo expide.

 

¿En qué casos es prorrogable una incapacidad laboral?

 

Procede la prorroga de la incapacidad cuando se expide una incapacidad posterior a la inicial, por la misma enfermedad o lesión o por otra que tenga relación directa con esta, así se trate de diferente código CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), siempre y cuando entre una y otra enfermedad, no haya interrupción mayor a 30 días calendario.

Se aclara, para que se prorrogue la incapacidad, se deben cumplir con las dos condiciones: La incapacidad posterior debe ser por la misma enfermedad o por una que tenga relación directa y no puede haber interrupción mayor a 30 días entre una y otra enfermedad.

 

¿Cuáles son las situaciones que se constituyen en abuso del derecho según el Decreto 1333 de 2018?

 

Constituyen abuso del derecho las siguientes conductas:

  1. Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.
  2. Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.
  3. Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.
  4. La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud.
  5. Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
  6. Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  7. Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.
  8. Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.

 

¿Cuál es la consecuencia de obtener el reconocimiento y pago de incapacidades por medio de una situación de abuso del derecho?

 

Cuando se determine que un afiliado obtuvo o pretende el pago de una incapacidad actuando dentro de alguna de las causales de abuso del derecho anteriormente señaladas, se procederá con la suspensión del pago o el no reconocimiento de la incapacidad según el caso.

 

¿Quién establece la existencia de una situación de abuso del derecho?

 

Corresponde a las EPS definir si la conducta del afiliado se enmarca en una situación de abuso del derecho en las causales 1, 2, 6 y 8.

Las situaciones de abuso del derecho de los numerales 3, 4, 5 y 7 deberán ser puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación a fin de determinar la existencia de la conducta punible y por ende de la causal.

La situación de abuso del derecho del numeral 8 deberá ser puesta en conocimiento de la EPS por parte del empleador quien deberá aportar las pruebas pertinentes.

 

¿Cuál es el procedimiento que se debe seguir para establecer la existencia de una situación de abuso del derecho?

 

En el caso de las causales 1, 2, 6 y 8 del artículo 2.2.3.4.1 del Decreto 780 de 2016, señaladas anteriormente, las EPS deberán seguir el siguiente procedimiento:

En el caso de la causal número 6, se deberá remitir comunicación a la ARL del afiliado señalando la situación detectada y las acciones adelantadas.

En el caso de las causales 3, 4, 5 y 7, el Decreto no establece un procedimiento, sino que solo menciona que la situación deberá ser puesta a conocimiento de la Fiscalía General de la Nación.

El Decreto sí establece que en caso de que la Fiscalía determine la existencia de la causal, corresponde a las EPS iniciar las acciones de cobro correspondientes para el reintegro de los recursos.

 

¿En los casos de existencia de una situación de abuso del derecho, es viable suspender las prestaciones asistenciales?

 

No, el Decreto 1333 de 2018 establece que en ningún caso se puede suspender la prestación asistencial de un afiliado que ha incurrido en una situación de abuso del derecho.

 

¿Cuáles son las causales de suspensión o de no reconocimiento de las incapacidades de origen común?

 

El Decreto 1333 de 2018 establece como causales de suspensión o de no reconocimiento de pago de la incapacidad de origen común las siguientes:

 

  1. Cuando la EPS o EOC, o la Fiscalía General de la Nación, según el caso, determine que se configuró alguna de las causales de abuso del derecho.
  2. Cuando el cotizante no cumpla con los requisitos señalados en el artículo 2.1.13.4 del presente 780 de 2016, es decir no haya efectuado aportes por un mínimo de cuatro semanas.
  3. Cuando el cotizante incurra en mora conforme con lo establecido en los artículos 2.1.9.1 y 2.1.9.3 del Decreto 780 de 2016.
  4. Cuando la incapacidad por enfermedad general tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que acrediten los criterios de exclusión de que trata el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.

 

¿Qué obligaciones establece el Decreto 1333 de 2018 en materia de información?

 

El decreto establece que el Ministerio de Salud y Protección Social, dentro de los seis (6) meses siguientes a la publicación del decreto, establecerá las variables, datos, mecanismos de recolección y envío de la información que los diferentes agentes y actores del sistema deben remitir en relación con las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común reconocidas y pagadas.

 

Cordialmente,